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Les échecs des rhinoplasties peuvent être liés à des fautes techniques mais aussi à des erreurs de jugement. On peut considérer comme échec un nez techniquement bien fait s'il ne prend pas sa place dans le visage et ne cadre pas avec l'ensemble de l'individu.
Les fautes techniques sont de gravité variable et peuvent conduire à des déformations des différentes composantes de la pyramide nasale avec retentissement sur l'esthétique et la fonction.
Cependant dans les cas bien opérés et où le chirurgien est satisfait du résultat immédiat, c'est à dire en dehors de toute faute technique apparente , on peut observer des défauts mineurs dans une proportion qui va selon les chirurgiens de 5 à 20 %; parfois ces défauts apparaissent comme tels, du fait que le sens d'observation du patient est beaucoup plus aigu après l'intervention. Un exemple fréquent concerne les déviations discrètes souvent méconnues avant l'intervention mais qui le sont rarement après...
Quant aux défauts importants, ils sont en rapport avec des résections excessives et irrégulières, mais il n'y a pas toujours de parallélisme entre l'importance du défaut observé et les difficultés opératoires rencontrées.
Les défauts les plus fréquents sont observés sur ces nez qui manquent de naturel et paraissent "refaits" a cause de certains traits retrouvés régulièrement : Un angle naso-frontal insuffisamment creusé alors que le nez est trop raccourci, une arête trop abaissée mettant en évidence un bec de corbin ou une pointe de nez ronde, manquant de définition
* Nez enselles (arête trop creusée)
Les ensellures de l'arête nasale correspondent parfois à des séquelles de traumatisme ayant entraîné un enfoncement de la pyramide nasale ou à une chirurgie avec résections excessives portant sur l'arête ostéo-cartilagineuse.
La reconstruction de l'arête par greffes cartilagineuses ou osseuses est effectuée selon les cas par prélèvement de cartilage septal, auriculaire ou d'os prélevé sur l'os iliaque ou au niveau de l'os pariétal.
* Nez plats sans support de la pointe du nez.
Ce sont souvent des nez qui à la suite de traumatismes anciens ou chirurgicaux présentent des cartilages alaires affaiblis et une arête plate.
La correction a pour but d'armer la columelle par un support solide et assez long de façon à récupérer la projection désirée : On peut utiliser un étai septal cartilagineux mais un étai osseux (fragment d'os cortical) est préférable dans les cas de pointe très plate. Cet étai agit à la façon d'un piquet de tente, en réduisant la distance entre les bases alaires, et en modifiant la forme des narines dont le grand axe horizontal peut alors être verticalisé.
* Arête Pincée - Déformations en "V inversé"
Fig 1 Ces déformations peuvent être isolées ou associées à une ensellure; elles sont favorisées par La résection importante des cartilages triangulaires ou l'action agressive de la râpe qui peut entraîner une avulsion ou une désinsertion de ceux ci…...
L'aspect et l'importance de la déformation dépendent en partie de la couverture cutanée: une peau fine, la destruction de la musculature sous cutanée (muscle transverse ) lors des précédentes interventions favorisent et accentuent les déformations et les adhérences profondes .Une peau épaisse masque en partie les déformations de la charpente sous-jacente.
La correction chirurgicale est effectuée à l'aide de greffes cartilagineuses qui jouent un rôle de camouflage et de reconstruction, de renforcement des structures : greffes en "onlay" sur l'arête nasale ou placées latéralement, "spreader graft" placés entre le bord antérieur septal et la muqueuse, parfois par greffes osseuses.
Fig. 1 : Deformations causées par des résections excessives au niveau du tiers moyen du nez. La Correction a été effectuée par greffes cartilagineuses
* Defauts secondaires de la pointe du nez
Les déformations secondaires de la pointe du nez sont souvent liées à des résections importantes, mal réparties, asymétriques des cartilages alaires notamment dans les portions latérales et au niveau des crus intermédiaires.
Les principaux défauts observés sont :
1- les insuffisances de correction laissant une projection excessive, un lobule trop large, une pointe tombante, des saillies cartilagineuses
2- A l'opposé, on peut observer une perte de projection, qui peut survenir en dehors de toute résection excessive : On retrouve souvent associée aux résections, la conjonction d'autres facteurs tels que : Incisions longues, décollement trop étendus,
- Une asymétrie, des déformations du lobule,
- Un collapsus, une dépression de l'aile du nez liée à la résection importante des crus latérales qui affaiblit le support cartilagineux de l'aile du nez.
* Nez Courts
Qu'il s'agisse d'une rhinoplastie primaire ou secondaire, la correction chirurgicale d'un nez court est toujours difficile, en particulier lorsqu'après une ou plusieurs interventions les tissus de recouvrement et la muqueuse sont cicatriciels, adhérents, inextensibles.
Dans les séquelles de rhinoplastie, le raccourcissement excessif est souvent associé à une réduction immodérée des cartilages alaires et parfois à une ensellure.
La correction a donc pour but de compenser par divers greffes ou artifices les résections effectuées. L'allongement doit s'exercer sur les 3 structures qui composent la pyramide nasale : la peau, la muqueuse et le squelette ostéo-cartilagineux.
*Pointe Ronde-Pointes "amputées "
Fig 1
Certaines pointes du nez paraissent "amputées" du fait de la résection excessive de l'arche alaire surtout lorsque cette résection a porté sur les dômes et les crus intermédiaires.
Le traitement qui parait le plus adapté consiste à reconstruire l'architecture manquante par la combinaison de greffes cartilagineuses; celles ci peuvent être superposées mais on peut aussi utiliser un montage en "fer à T" comportant un étai columellaire et un greffon de type Sheen.
Fig. 2 Rhinopolastie secondaire : La résection excessive des cartilages de la pointe du nez a été corrigée par des greffes cartilagineuses permettant de récupérer une meilleure projection
* Bec de corbin - Pointe ronde : Problèmes liés aux particularités de la peau épaisse, ou sans élasticité
Le bec de corbin qui constitue un des signes évidents signant l'intervention est caractérisé par une convexité sus-apicale, située immédiatement au-dessus des dômes; cette convexité paraît plus prononcée lorsque la partie supérieure de l'arête nasale est creusée et la pointe du nez en retrait.
Dans les suites opératoires immédiates, on peut observer une légère convexité au dessus de la pointe due à l'oedème qui persiste quelques semaines et nécessite la prescription de massages ou éventuellement injections de corticoïdes. Mais passé un délai de 2 à 3 mois, on peut parler de bec de corbin définitif, conséquence d'une faute technique ou du défaut d'appréciation de l'élasticité du revêtement cutané.
Fig 3 - S'il est toujours très facile de modifier un profil sur une photographie ou sur un écran vidéo, il n'en est pas toujours ainsi dans la réalité. En effet ces modifications doivent tenir compte de l'équilibre dynamique entre les caractéristiques des différentes composantes de la pyramide nasale : Le revêtement cutané ( épaisseur, élasticité ) et le squelette cartilagineux sur lequel il doit se redraper.
fig 3 - Rhinoplastie secondaire : Correction par greffe cartilagineuse sur l'arete nasale. Remodelage de la pointe du nez par réduction de la saillie sus jacente et par greffe cartilagineuse
Fig 4 Lorsque les tissus de recouvrement sont en excès et manquent d'élasticité, on peut comparer leur réponse à celle d'une bosse observée à la surface d'une moquette : On peut essayer avec le pied de faire disparaître cette bosse, mais sans succès. La seule possibilité serait, soit de l'exciser, soit d'élever les parties voisines
Lorsqu'il s'agit de la peau, le problème est exactement le même, et il existe aussi plusieurs solutions :
Pointes Pincées-Depressions Alaires
La résection des crus latérales et des dômes peut se traduire par un pincement, un collapsus de l'aile du nez favorisé par des crus latérales concaves.
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